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周围神经功能重建术
来源:南阳宛诚创伤显微外科医院      发布日期:2016-06-17      浏览次数:

概述

   周围神经包括颅神经、脊神经和自主神经(交感和副交感神经)三种纤维,也就是神经元的轴突在周围的部分。传导神经冲动的运动和感觉神经纤维在离开脑干或脊髓后和未进入脑干或脊髓前,均有髓鞘包绕,外有施万(Schwann)细胞。髓鞘呈长短不一的间断,称Ranvier结,每结有一施万细胞核,髓鞘和施万细胞对轴突有保护作用。交感神经没有髓鞘,但仍被包绕在施万细胞质内。有髓鞘纤维大的直径可达20μm,无髓鞘纤维直径约1μm。最外层即神经鞘(神经膜neurolemma)又称施万鞘,它与施万细胞形成连续性施万管,对神经纤维再生起关键作用。位于脑、脑干和脊髓内的神经纤维无神经鞘,所以很难再生。

   每个神经纤维外面均有结缔组织包膜,即神经内膜(endoneurium)包绕,与其他神经纤维隔离,许多神经纤维合成大小不同的神经束,外包有结缔组织包膜,称神经束膜(perineurium),集许多大小神经束组成一支神经。外面包有结缔组织形成的神经外膜(epineurium)。这些结缔组织所形成的膜,对牵拉有保护作用。一条皮神经可含有1万根以上的神经纤维。在周围神经的吻合术中,除要对准缝合神经外膜外,为了更好地恢复功能,亦应在显微神经技术操作下,要对准缝合神经束膜,尤其是对一条神经内含有运动和感觉的混合神经如正中神经等更显得重要。

   周围神经被切断后即失去传导冲动的作用。与细胞体断离的远端轴突可坏死,数日内完全消失,髓鞘逐渐变成脂肪颗粒也趋消失,施万细胞和神经鞘均增生,施万细胞鞘突出,向近心端接近。与细胞体相连的近心端轴突坏死较少,不会超过最近一个Ranvier结。未坏死的轴突则可增大,约10~14d可长过断裂处,同时神经鞘也相应增长,当轴突长过断裂处后,每日增长速率约1~2mm。这种受损后发生的变性与再生反应,称为Waller变性。如断端间有距离,近端轴突不能进入远端的施万管,新增生的神经轴突与结缔组织所形成的瘢痕组织相互紊乱杂生形成团状的假性神经瘤。断裂后所支配的肌肉可立即瘫痪,由于运动终板变性、消失,可发生肌肉萎缩、纤维组织增生而失去功能。因此,如发生神经断裂,应于3或6个月内行无张力的吻合、移植,并最好在显微技术下将束间断裂对合整齐,使神经轴突能沿准确的施万管再生,特别是对混合神经,不能让运动与感觉纤维交叉生长,以便能分别恢复各自的功能。

适应症

   周围神经吻合、移位和移植术适用于:

   1.神经切割伤,断端整齐,当创伤缝合时可直接行神经断端对端吻合。

   2.陈旧性神经损伤,手术探查和神经瘤切除后神经缺损<4cm,经两侧断端神经游离和关节屈曲后,可以做到无紧张吻合者。

   3.臂部尺神经损伤,手术切除神经瘤后,经两断端神经游离和关节屈曲仍难做到无紧张的神经吻合,可将尺神经从肱骨内髁后移到肱骨的前方,行神经移位术。

   4.神经探查切除神经瘤后,神经缺损较大,一般方法难以做到无紧张吻合者,可行神经移植术。

麻醉和体位

   麻醉以局部浸润和神经干阻滞方法为主。体位可根据不同部位和手术需要进行选择和调整,以便于手术操作和充分显露损伤的神经。

   1.神经吻合术

   先从正常部分显露需行吻合的神经的近心端和远心端,再逐步向损伤、粘连处剥离,游离两残端。如两残端已有假性神经瘤形成,则用锐刀片将残端神经瘤切除,至见到清楚的神经束为止。切除时从假性神经瘤中心部位开始,在显微镜下逐步向正常部分移行,越接近正常,切割越薄,直至正常。

   束间吻合术和神经吻合术:将神经外膜对称点用5-0丝线牵引后,轻轻向两侧呈袖套样翻转,显露两端神经束,正确辨认并对好两端神经束后,用9~11-0的细丝线或尼龙线行2~3针束膜缝合。束与束间的吻合,最好不在同一平面上,以防相邻神经束间互相粘连。最后用5-0丝线,将对整齐轴线后,行6~8针神经外膜的间断缝合,即束膜与外膜同时缝合。缝合完毕后,用涤纶或几丁质膜包裹,置于正常肌间隙或筋膜内。亦可单独行神经外膜缝合的神经吻合术,或切除两断端的一部分外膜,单独行神经束膜缝合的束间吻合术。操作方法同上。

   2.神经移位术

   为使神经断端吻合后不紧张,除常用的神经断端游离和关节屈曲的措施外,还有将受损的神经从较远的行程转移到较近的位置,即称神经移位术。一般多用于臂部尺神经损伤,采用肘部内侧切口,将尺神经由肱骨内上髁后的尺神经沟中剥离出来,转移到肱骨前方,置于屈指浅肌群的浅面与皮下脂肪之间。此法可缩小神经缺损,便于神经吻合。

   3.神经移植术

   神经损伤或神经瘤切除后神经缺损较大,难以靠游离断端神经、屈曲关节或神经移位等措施将分离出来的神经吻合时,可取病人自体的一段次要神经(常用的有前臂内侧皮神经、股外侧皮神经、隐神经等),置于神经缺损处,行两端无张力对端吻合,吻合方法如前所述。

术中注意要点

   1.神经对端吻合时,除彻底切除神经内瘢痕外,还必须做好两侧断端的神经游离和关节屈曲,做到无张力的吻合。

   2.束间吻合必须在手术显微镜下操作,应根据神经束的位置、粗细,尽力争取做到原束膜吻合。

   3.行神经移位术时,要注意保存支配主要肌肉的分支。

术后处理

   1.同一般外科手术后常规处理。

   2.神经吻合或移位术后,关节固定于石膏托内3~4周,然后逐步使关节伸直。

   3.拆除石膏托后,加强被动、自动运动和物理疗法,以防肢体痉挛和关节僵直。

   4.术后定期行电检查和肌电图检查,如无恢复迹象,应考虑再次行修复或重建手术。

并发症

   1.术后运动和感觉障碍加重,多由于术中损伤所致。

   2.术后局部血肿和感染,应注意防止。

   3.肢体挛缩与关节僵直。

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